TROFEO DANESI - CADETTI

MODULO ISCRIZIONE TROFEO DANESI- 3 MAGGIO 2009

 

Io, sottoscritto iscritto al circolo *

 

Tessera FIV n°

 

Nome e Cognome *

 

Nato a

 

il

 

Indirizzo

 

Telefono

Fax

 

E-mail

 

Ruolo genitore accompagnatore istruttore

 

richiedo l'iscrizione ai seguenti concorrenti minorenni:

1

Nome barca *

 

Numero Velico *

 

Numero certificato di stazza

 

Cognome e Nome Armatore

 

Numero Tessera FIV

 

Assicurazione RC *

 

Cognome e Nome Timoniere *

 

Numero Tessera FIV *

 

Numero Tessera di classe

 

Nato/a il *

 

Sesso M F *

 

Dichiaro che l'autorizzazione alla partecipazione mi è stata rilasciata da padre madre tutore

 

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2

Nome barca

 

Numero Velico

 

Numero certificato di stazza

 

Cognome e Nome Armatore

 

Numero Tessera FIV

 

Assicurazione RC

Cognome e Nome Timoniere

 

Numero Tessera FIV

 

Numero Tessera di classe

 

Nato/a il

 

Sesso M F

 

Dichiaro che l'autorizzazione alla partecipazione mi è stata rilasciata da padre madre tutore

 

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3

Nome barca

 

Numero Velico

 

Numero certificato di stazza

 

Cognome e Nome Armatore

 

Numero Tessera FIV

 

Assicurazione RC

Cognome e Nome Timoniere

 

Numero Tessera FIV

 

Numero Tessera di classe

 

Nato/a il

 

Sesso M F

 

Dichiaro che l'autorizzazione alla partecipazione mi è stata rilasciata da padre madre tutore

 

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4

Nome barca

 

Numero Velico

 

Numero certificato di stazza

 

Cognome e Nome Armatore

 

Numero Tessera FIV

 

Assicurazione RC

Cognome e Nome Timoniere

 

Numero Tessera FIV

 

Numero Tessera di classe

 

Nato/a il

 

Sesso M F

 

Dichiaro che l'autorizzazione alla partecipazione mi è stata rilasciata da padre madre tutore

 

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ISCRIZIONE ALTRE BARCHE

(estensioni ammesse: doc, pdf, jpg, jpeg, txt - Dimensione max 1M)

Nel file riportare tutti i dati necessari: Nome barca, Numero Velico, Numero certificato di stazza , Cognome e Nome Armatore, Numero Tessera FIV, Assicurazione RC, Cognome e Nome Timoniere, Numero Tessera FIV, Numero Tessera di classe, Nato/a il, Sesso

Responsabilità

• Dichiaro di assumere ogni personale responsabilità delle qualità nautiche delle barche iscritte, del loro equipaggiamento e delle loro dotazioni di sicurezza, del loro armamento e di quanto possa accadere a terra ed a mare a causa di deficienze relative a quanto sopra.
• Dichiaro di sollevare da ogni responsabilità l’Ente Organizzatore e tutte le parti connesse con l’organizzazione della manifestazione, assumendo a mio carico ogni tipo di perdita, danno, ferita e/o inconveniente che possano accadere a persone e a cose sia a terra che in acqua come conseguenza della partecipazione alla suddetta manifestazione dei concorrenti di cui sono responsabile.
• Sono a conoscenza delle Regole Fondamentali ISAF 2009/2012 Parte I completa ed in particolare il punto 4 “la responsabilità della decisione di una barca di partecipare a una regata o di continuarla è solo sua” e che detta responsabilità ricade su di me per conto dei minori di cui sono responsabile.
• Acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003,dichiaro di consentire al Comitato Organizzatore della manifestazione il trattamento, la comunicazione e la diffusione dei dati personali che riguardano la mia persona ed i sopraelencati iscritti, nei limiti indicati nell’ informativa ricevuta ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs 196/03, e di essere a conoscenza dei diritti che mi sono riconosciuti dall’art. 7 della legge medesima.

Accetto tutte le norme del Bando e le norme dei Regolamenti ivi citati.

 

Accetto tutte le condizioni riportate in "Responsabilità"

 

 

(* ) Tutti questi campi sono obbligatori